Søknad om kompensasjon ved strømbrot

Namn

Molbilnr.

E-postadresse

Beløpet trekkes frå strømrekninga, om anna ikkje er avtala

Kundenr.

Målepunkt ID

Adresse

Postnr. og stad

Start

Slutt

Varigheit (antall timar)

Tilleggsinformasjon / merknad

* obligatorisk informasjon

Feilmelding?